e-Consult speciaal voor HUID voor huisartsenpraktijk Wognum.

Graag het formulier geheel invullen en minimaal 2 overzichtsfoto's en minimaal 2 detailfoto's meesturen.

U ontvangt via het berichtensysteem op deze website binnen drie werkdagen antwoord.

Als u een spoedvraag heeft wordt u verzocht de praktijk te bellen [0229-571215].

Velden met een * moeten ingevuld zijn om uw e-consult te kunnen verwerken.

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!
Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Vul hier uw adres in.
Vul hier uw postcode in.
Vul hier uw woonplaats in.
Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw e-Consult te ontvangen.
U dient hier nogmaals uw e-mailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.
Voorbeeld: linker boven arm achterkant
Wat heeft u tot nu toe aan (thuis) medicatie
gebruikt om het probleem op te lossen??
Bijvoorbeeld Zalf gesmeerd, zo ja welke? etc.

Belangrijk voor ons zijn de maten van de huidafwijking, stuur alstublieft detailfoto's waar ook een liniaal zichtbaar is, zie voorbeeld.

bijvoorbeeld 8 mm bij 6 mm

Selecteer hieronder alle foto's in één keer. Na selectie zie je een cijfer. Dit cijfer geeft aan hoeveel foto's er geselecteerd zijn en opgeslagen worden.

Werkt u op mobiele apparaten dan kunt u meerdere foto's selecteren door de individuele foto bij het selecteren lang aan te raken.

Voeg hier uw 1 á 2 overzichtsfoto's en 1 á 2 detailfoto's toe.
Toegestane bestandstype : jpg-png-gif-tiff-jpeg-bmp.
Maximaal 5Mb per foto's en maximaal 4 foto's
© 2021 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.