Home

Vragenlijst tweede uitgifte

U heeft 10-14 dagen geleden een nieuw medicijn gekregen. Wilt u de onderstaande vragen invullen?

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
Per nieuw medicijn dient u een nieuw formulier in te vullen?

Persoonsgegevens

Vul uw volledige naam in, dus voor en achternaam.
Vul uw geboortedatum in. Kies het formaat DDMMJJJ
Vul hier het telefoonnummer in waarop u de
komende dagen overdag te bereiken bent
Vul hier uw mobielnummer in
U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.

Uw ervaring met het medicijn

Vul hier de naam van het medicijn dat u gebruikt in.
Vul hier uw dosering in. bv. 3xdaags
Wanneer u bij één van de vragen het antwoord heeft aangekruist met ** erachter, zal de assistente of huisarts contact met u opnemen. Kunt u aangeven op welk telefoonnummer u de eerstkomende werkdag te bereiken bent? Dan belt de assistente of huisarts u tussen 13.00 en 14.30 op. Wanneer u uw vragen liever op het spreekuur wilt bespreken, verzend dit formulier dan niet en maakt u dan zelf een afspraak op het spreekuur. Als u bij geen van de vragen het antwoord met ** gemarkeerd heeft gegeven, zal de assistente de van te voren met de arts afgesproken hoeveelheid vervolgmedicatie voor u klaar maken. Wanneer u dit formulier voor 12 uur heeft verzonden, dan kunt u de herhaalmedicatie de volgende werkdag in Ursem vanaf 16.00 uur en in Spierdijk vanaf 15.30 ophalen.
© 2019 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.