Onder aan dit formulier staan rode kruisjes en groene plussen. De rode kruisjes kun je aanklikken om een regel te verwijderen. Met het aanklikken van een groene plus kun je telkens een extra regel toevoegen!
Velden met een * moeten ingevuld zijn om uw aanvraag te kunnen verwerken.
Komt/komen er in de familie Hart en/of vaatziekten voor? Zo ja, bij welk familielid, van welke kant vaders of moeders en op welke leeftijd eerste uiting,.
Groene vak met plus is er voor om een regel toe te voegen. Rode vlak met kruis is er voor om een regel te verwijderen.
Komt/komen er in de familie Diabetes Mellitus voor? Zo ja, bij welk familielid, van welke kant vaders of moeders en op welke leeftijd eerste uiting,.
Komt/komen er in de familie Borstkanker, eierstokkanker, darmkanker en/of prostaatkanker voor? Zo ja, bij welk familielid, van wiens kant vaders of moeders en op welke leeftijd.
Komt/komen er in de familie ander soorten kanker voor? Zo ja, bij welk familielid, van wiens kant vaders of moeders en op welke leeftijd.
Komt/komen er in de familie Andere belangrijke ziekten in uw familie voor? Zo ja, bij welk familielid, van wiens kant vaders of moeders kant en op welke leeftijd?
Zijn er nog belangrijke zaken die wij moeten weten en die waarschijnlijk niet in het medisch dossier van uw vorige huisarts staan?
Please publish modules in offcanvas position.
