Inloggen

Let op! Uw e-mailadres is niet uw gebruikersnaam!!

Medische informatie voor inschrijving bij Huisartsenpraktijk.

Onder aan dit formulier staan rode kruisjes en groene plussen. De rode kruisjes kun je aanklikken om een regel te verwijderen. Met het aanklikken van een groene plus kun je telkens een extra regel toevoegen!

Velden met een * moeten ingevuld zijn om uw aanvraag te kunnen verwerken.

Persoonsgegevens

Voornaam
tussenvoegsel
achternaam
Vul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ
telefoon of mobiel
mobiel
Vul aub uw beroep
of voormalig beroep in!


Gebruikt u?
Hoeveel eenheden per dag?


Voorbeeld 10 per dag!
Sinds wanneer rookt u?
Graag invullen hoeveel per dag?
Hoeveel jaren heeft u gerookt?
Wilt u stoppen met roken?



Komt/komen er in de familie Hart en/of vaatziekten voor? Zo ja, bij welk familielid, van welke kant vaders of moeders en op welke leeftijd eerste uiting,.

Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?
Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?

Groene vak met plus is er voor om een regel toe te voegen. Rode vlak met kruis is er voor om een regel te verwijderen.


Komt/komen er in de familie Diabetes Mellitus voor? Zo ja, bij welk familielid, van welke kant vaders of moeders en op welke leeftijd eerste uiting,.

Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?
Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?


Komt/komen er in de familie Borstkanker, eierstokkanker, darmkanker en/of prostaatkanker voor? Zo ja, bij welk familielid, van wiens kant vaders of moeders en op welke leeftijd.

Werk soort kanker?
Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?
Werk soort kanker?
Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?


Komt/komen er in de familie ander soorten kanker voor? Zo ja, bij welk familielid, van wiens kant vaders of moeders en op welke leeftijd.

Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?
Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?


Komt/komen er in de familie Andere belangrijke ziekten in uw familie voor? Zo ja, bij welk familielid, van wiens kant vaders of moeders kant en op welke leeftijd?

Welke ziekte?
Bij welk familielid?
Voorbeeld opa, oma!
Op welke leeftijd?


Bent u allergies voor medicatie?
Voor welke medicatie bent u allergies?


Zijn er nog belangrijke zaken die wij moeten weten en die waarschijnlijk niet in het medisch dossier van uw vorige huisarts staan?

captcha
© 2022 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.