Startpagina
Avenhorn
Berkhout
Spierdijk
Ursem
Wognum
Startpagina

 

 

Mondkapje, verplicht te dragen in de praktijk !
Menu  
Start hier het
zelfonderzoek

AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS HUISARTSENPRAKTIJK URSEM

Gegevens Patiënt:

Vul voornamen van de patiënt in.
Vul achternaam van de patiënt in
Vul meisjesnaam van de patiënt in.
Vul geboortedatum van de patiënt in DD-MM-JJJJ.
Vul straatnaam en huisnummer van de patiënt in.
Vul postcode + woonplaats van de patiënt in.
Een telefoonnummer, liefst mobiel, waarop we patiënt kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul e-mailadres de patiënt in.
U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Vul de voornamen van de aanvrager in.
Vul de achternaam van de aanvrager in
Vul meisjesnaam/achternaam aanvrager in.
Vul de geboortedatum van de aanvrager in DD-MM-JJJJ.
Vul straatnaam en huisnummer aanvrager in.
Vul postcode + Woonplaats aanvrager in.
Vul telefoonnummer, liefst mobiel, van de aanvrager in.
Vul e-mailadres van de aanvrager in.

U heeft met betrekking tot uw persoonsgegevens de volgende rechten:

  • Het recht om te weten of en welke persoonsgegevens van u verwerkt worden.
  • Het recht op inzage en afschrift van die gegevens (voor zover de privacy van een ander daardoor niet wordt geschaad).
  • Het recht op correctie, aanvulling of verwijdering van gegevens indien dat nodig mocht zijn. 
  • Het recht om (gedeeltelijke) vernietiging van uw medische gegevens te vragen. Hieraan kan alleen tegemoet worden gekomen als het bewaren van de gegevens voor een ander niet van aanmerkelijk belang is en de gegevens op grond van een wettelijke regeling niet bewaard moeten blijven. 
  • Het recht op het toevoegen van een eigen verklaring (van medische aard) aan uw dossier.
  • Het recht om u in bepaalde gevallen tegen de verwerking van uw gegevens te verzetten.

Verzoek om:(meerdere optie's mogelijk!)

Indien u hierboven anders heeft gekozen, vul hier uw wens in
vul de periode(n) vanaf datum en tot datum in. voorbeeld 01-01-2017- 25-06-2017

Ter beschikking stelling:

Het afschrift kunt u in overleg ophalen. Alleen op vertoning van een geldig legitimatiebewijs.

Ondertekening patiënt cq. aanvrager:

Vul de plaats van ondertekening in
Kies datum van ondertekening.
Vul uw nummer van uw legitimatiebewijs in.
Voeg hier uw gescande paspoort of id-kaart toe, formaat .jpg .png .tiff .bmp of .pdf en MAX OMVANG 5000 KB
Over welk ziekte beeld wilt u informatie ontvangen!
Hier kunt u aanvullende informatie kwijt.

Binnen 3 werkdagen na ontvangst van dit bericht zal de huisarts contact met u opnemen op het telefoonnummer dat u hierboven genoemd heeft.

© 2021 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.