AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS HUISARTSENPRAKTIJK URSEM

Gegevens Patiënt:

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

U heeft met betrekking tot uw persoonsgegevens de volgende rechten:

• Het recht om te weten of en welke persoonsgegevens van u verwerkt worden.
• Het recht op inzage en afschrift van die gegevens (voor zover de privacy van een ander daardoor niet wordt geschaad).
• Het recht op correctie, aanvulling of verwijdering van gegevens indien dat nodig mocht zijn. 
• Het recht om (gedeeltelijke) vernietiging van uw medische gegevens te vragen. Hieraan kan alleen tegemoet worden gekomen als het bewaren van de gegevens voor een ander niet van aanmerkelijk belang is en de gegevens op grond van een wettelijke regeling niet bewaard moeten blijven. 
• Het recht op het toevoegen van een eigen verklaring (van medische aard) aan uw dossier.
• Het recht om u in bepaalde gevallen tegen de verwerking van uw gegevens te verzetten.

Verzoek om:(meerdere optie's mogelijk!)

Ter beschikking stelling:

Het afschrift kunt u in overleg ophalen. Alleen op vertoning van een geldig legitimatiebewijs.

Ondertekening patiënt cq. aanvrager:

Binnen 3 werkdagen na ontvangst van dit bericht zal de huisarts contact met u opnemen op het telefoonnummer dat u hierboven genoemd heeft.