Gegevens Patiënt:
Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):
U heeft met betrekking tot uw persoonsgegevens de volgende rechten:
Verzoek om:(meerdere optie's mogelijk!)
Ter beschikking stelling:
Het afschrift kunt u in overleg ophalen. Alleen op vertoning van een geldig legitimatiebewijs.
Ondertekening patiënt cq. aanvrager:
Binnen 3 werkdagen na ontvangst van dit bericht zal de huisarts contact met u opnemen op het telefoonnummer dat u hierboven genoemd heeft.
Please publish modules in offcanvas position.