e-Consult speciaal voor HUID voor huisartsenpraktijk Ursem.

Graag het formulier geheel invullen en minimaal 1 overzichtsfoto's en minimaal 2 detailfoto's meesturen.

U ontvangt via het berichtensysteem op deze website binnen drie werkdagen antwoord.

Als u een spoedvraag heeft wordt u verzocht de praktijk te bellen [072-5021401].

Velden met een * moeten ingevuld zijn om uw e-consult te kunnen verwerken.

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!
Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Vul hier uw adres in.
Vul hier uw postcode in.
Vul hier uw woonplaats in.
Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw e-Consult te ontvangen.
U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.
Voorbeeld: linker boven arm achterkant

Graag bij (veranderende) moedervlekken detailfoto's maken waar ook een liniaal zichtbaar is, zie voorbeeld.

bijvoorbeeld 8 mm bij 6 mm

Selecteer hieronder alle foto's in één keer. Na selectie zie je een cijfer. Dit cijfer geeft aan hoeveel foto's er geselecteerd zijn en opgeslagen worden.

Werkt u op mobiele apparaten dan kunt u meerdere foto's selecteren door de individuele foto bij het selecteren lang aan te raken.

Voeg hier uw 1 á 2 overzichtsfoto's en 1 á 2 detailfoto's toe.
Toegestane bestandstype : jpg-png-gif-tiff-jpeg-bmp.
Maximaal 5Mb per foto's en maximaal 4 foto's
© 2020 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.