e-Consult insturen

e-Consult voor huisartsenpraktijk Ursem.

U kunt een vraag stellen of iets doorgeven door onderstaand formulier in te vullen. E-consulten zijn alleen geschikt voor korte duidelijke vragen, bijvoorbeeld naar uitslagen of naar aanleiding van een spreekuurbezoek. U ontvangt via het berichtensysteem op deze website binnen drie werkdagen antwoord.

Als u een spoedvraag of verzoek voor dezelfde dag heeft wordt u verzocht de praktijk te bellen [072-5021401].

Velden met een * moeten ingevuld zijn om uw e-consult te kunnen verwerken.
U kunt zo nodig ook een document toevoegen.

Naam

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!

Geboortedatum

Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.

Adres

Vul hier uw adres in.

Postcode

Vul hier uw postcode in.

Woonplaats

Vul hier uw woonplaats in.

Telefoon

Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.

Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw e-Consult te ontvangen.

Herhaal uw Email

U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.

Voorkeur

Kies hier aan wie u de vraag wilt stellen.

Hieronder kunt u bestanden uploaden. Achter "Bestanden Kiezen" ziet u bij 1 bestand de naam van het bestand, bij meerdere bestanden het aantal bestanden dat u heeft geselecteerd.

Uw vraag

Hier kunt u uw vraag stellen.

Document

Voeg hier uw document toe. Het bestandstype dat is toegestaan is .doc, .docx, .pdf, .jpg en .txt

Captcha