e-Uitslagen

Uitslagen doorgeven aan huisartsenpraktijk Ursem.

Velden met een * moeten ingevuld zijn om het formulier te kunnen verwerken.

Naam

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!

Geboortedatum

Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.

Telefoon

Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.

e-Mailadres

Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw uitslag(en) te ontvangen.

Het bloeddruk- en/of plas dagboek staan bij formulieren (klik hier)

Soort uitslag

De gemeten waarden!

Toelichting

U kunt eventueel een pdf of foto's van de metingen mee sturen!

Een Microsoft Word of Excel document kunt u opslaan als pdf!

Foto's

Toegestane bestandstype : pdf-jpg-png-gif-tiff-jpeg-bmp.
Maximaal 5Mb per pdf/foto's en maximaal 4 documenten!

Captcha

Voer de code hiernaast in als beveiliging!